Total Laparoscopic Hysterectomy (TLH)
Histerektomi Total Laparoskopi
Total Laparoscopic Hysterectomy: Step-by-Step Surgical Technique
Toronto Video Atlas of Surgery (TVASurg - University of Toronto) • Terverifikasi Akademik (14:20)
- ✓Leiomioma uteri simptomatik resisten terapi medis
- ✓Perdarahan uterus abnormal (AUB) refrakter
- ✓Adenomiosis uteri refrakter
- ✓Hiperplasia endometrium atipik (neoplasia intraepitelial)
- ✓Kanker endometrium stadium awal (FIGO IA)
- ✗Kanker serviks invasif stadium > IA1 (terkait hasil LACC trial)
- ✗Massa uterus melebihi 24-28 minggu usia kehamilan (kontraindikasi relatif laparoskopi murni)
- ✗Koagulopati berat tidak terkontrol
- ✗Ketidakmampuan mentoleransi posisi Trendelenburg atau pneumoperitoneum
- •Ligamentum rotundum (round ligament)
- •Ligamentum infundibulopelvicum (mengandung vasa ovarika) vs Ligamentum ovarii proprium
- •Lipatan plika vesikouterina (uterovesical fold)
- •Arteria dan vena uterina pada batas isthmus serviks
- •Ligamentum uterosakralis dan cardinale
- •Lintasan ureter retroperitoneal lateral terhadap serviks ("water under the bridge")
- -Laparoskop 10 mm 30 derajat HD atau 3D
- -Perangkat energi canggih (vessel sealer bipolar seperti LigaSure atau gunting ultrasonik Harmonic)
- -Uterine manipulator dengan colpotomy cup keramik/logam
- -Suction-irrigator laparoskopi
- -Jarum jarum laparoskopi berbarb (stratafix / V-Loc) untuk penjahitan vaginal vault
Langkah demi Langkah Teknik Operasi
Setiap tahapan dilengkapi landmark anatomi kritis dan kewaspadaan komplikasi iatrogenik.
Insisi dan Transeksi Ligamentum Rotundum
Uterus dimanipulasi ke kontralateral. Ligamentum rotundum dikoagulasi dan dipotong pada sepertiga lateral. Daun anterior ligamentum latum dibuka menuju plika vesikouterina.
- •Vasa epigastrika inferior di dinding perut lateral
- •Batas peritoneum anterior
- ⚠Memotong terlalu dekat ke dinding panggul lateral dapat melukai vasa epigastrika inferior.
Pembukaan Daun Posterior Ligamentum Latum & Identifikasi Ureter
Peritoneum daun posterior dibuka sejajar dengan ligamentum infundibulopelvik. Ureter diidentifikasi di retroperitoneum melekat pada daun medial peritoneum melalui gerak peristaltik vermikularnya.
- •Penyilangan ureter di pelvic brim pada bifurkasio iliaka
- •Ligamentum suspensorium ovarii
- ⚠Jangan mengklem vasa ovarika sebelum ureter teridentifikasi secara visual jelas.
Diseksi Plika Vesikouterina & Mobilisasi Kandung Kemih
Lipatan peritoneum vesikouterina digunting secara transversal. Kandung kemih didorong ke kaudal secara tumpul dan tajam menjauhi serviks anterior hingga terlihat fasia servikalis dan tepi kubah cup manipulator.
- •Pilar vesikouterina lateral
- •Fascia pubocervicalis serviks
- ⚠Diseksi terlalu dalam ke miometrium memicu perdarahan; diseksi terlalu superfisial dapat melukai mukosa kandung kemih (cystotomy).
Skeletisasi dan Oklusi Arteri Uterina
Manipulator didorong kranial untuk merentangkan ligamentum cardinale. Jaringan longgar di atas arteri uterina dibersihkan. Arteri uterina dikoagulasi dan dipotong tepat setinggi OUI pada posisi tegak lurus serviks.
- •Orifisium uteri internum
- •Batas cup vaginal manipulator
- •Jarak aman ureter (1.5 - 2 cm lateral)
- ⚠Penyebaran energi termal lateral (thermal spread) ke arah ureter jika koagulasi dilakukan terlalu lateral.
Kolpotomi Sirkumferensial
Mengikuti kontur bibir cup colpotomy manipulator, forniks anterior, lateral, dan posterior dipotong secara sirkumferensial dengan arus monopolar cutting hingga uterus terlepas penuh ke dalam vagina.
- •Puncak cup manipulator kolpotomi
- •Ligamentum uterosakralis posterior
- ⚠Pencetus pneumoperitoneum loss saat forniks terbuka; masukkan pack kassa vagina atau sarung tangan berbalut kassa ke introitus.
Penutupan Kubah Vagina (Vaginal Cuff Closure) & Uji Hemostasis
Uterus dikeluarkan pervaginam. Puncak vagina ditutup secara intrakorporeal menggunakan benang barb monofilamen berpenyerapan lambat (V-Loc / Stratafix 2-0). Evaluasi hemostasis pada tekanan pneumoperitoneum diturunkan ke 8 mmHg.
- •Ujung sudut lateral kubah vagina (mengandung cabang desenden a. uterina)
- •Inspeksi peristaltik ureter bilateral
- ⚠Mengambil jaringan terlalu lateral pada sudut kubah vagina dapat mencengkeram ureter distal.
- ✓Mobilisasi dini dan diet cair bertahap dalam 4-6 jam pascabedah (protokol ERAS)
- ✓Pelepasan kateter urin dalam 6-12 jam pascaoperasi
- ✓Analgesia multimodal non-opioid (Parasetamol IV + Ketorolak/Ibuprofen)
- ✓Instruksikan pasien pantang koitus dan mengangkat beban berat selama 6-8 minggu
- ⚠Cedera termal atau transeksi ureter (0.5-1%)
- ⚠Dehisensi kubah vagina (vaginal cuff dehiscence) pascaoperasi (0.8-1.5%)
- ⚠Perforasi kandung kemih intraoperatif
- ⚠Hematoma kubah vagina pascabedah
- •eVALuate Study (BMJ): Laparoskopi histerektomi memiliki waktu pemulihan lebih cepat dan nyeri lebih sedikit dibandingkan abdominal, tetapi tingkat komplikasi mayor sedikit lebih tinggi pada fase kurva pembelajaran operator.
- •Cochrane Review 2015: Histerektomi vaginal dan laparoskopi lebih unggul dibandingkan histerektomi laparotomi abdominal dalam hal lama rawat inap dan infeksi luka operasi.