Nerve-Sparing Radical Hysterectomy (Querleu-Morrow Type C1 / Piver III)
Histerektomi Radikal Nerve-Sparing (Querleu-Morrow Tipe C1)
Radical Hysterectomy: Step-by-Step Surgical Technique & Pelvic Lymphadenectomy
Dr. Katelyn Tondo-Steele / Gynecologic Oncology Surgical Atlas • Terverifikasi Akademik (16:30)
- ✓Karsinoma serviks uteri invasif stadium IB1, IB2, dan IIA1 (FIGO 2018)
- ✓Adenokarsinoma serviks stadium dini
- ✓Karsinoma endometrium stadium II (keterlibatan stroma serviks klinis)
- ✗Karsinoma serviks stadium >= IIB (invasi parametrium - indikasi kemoradiasi definitif)
- ✗Metastasis kelenjar getah bening paraaorta terkonfirmasi (Stage IIIC2)
- ✗Karsinoma serviks stadium lanjut lokal (Stage IB3, IIA2 > 4 cm)
- ✗Kondisi komorbiditas berat yang tidak mentoleransi operasi onkologi mayor 3-4 jam
- •Spatium pararektal (Latzko dan Okabayashi) dan spatium paravesikal
- •Nervus hipogastrikus dan pleksus hipogastrikus inferior (persarafan otonom kandung kemih)
- •Ligamentum cardinale (parakolpium dan parametrium) reseksi hingga dinding panggul
- •Ligamentum uterosakralis reseksi pada perlekatan sakral
- •Terowongan ureter (ureteric tunnel / knee of the ureter) dimobilisasi penuh
- -Retraktor abdomen mandiri (Bookwalter atau Balfour dengan bilah kandung kemih)
- -Klem Heaney dan Wertheim lengkung panjang
- -Gunting Metzenbaum panjang diseksi halus (fine tip 23 cm)
- -Vascular clips dan silk ligature 2-0 / 3-0 untuk kontrol cabang pleksus vena santorini/vesikal
Langkah demi Langkah Teknik Operasi
Setiap tahapan dilengkapi landmark anatomi kritis dan kewaspadaan komplikasi iatrogenik.
Laparotomi Garis Tengah & Eksplorasi Rongga Abdomen
Insisi mediana infraumbilikal diperluas supraumbilikal. Sitologi cairan peritoneum diambil. Eksplorasi teliti hepar, omentum, peritoneum diafragma, dan kelenjar getah bening paraaorta.
- •Permukaan hepar
- •KGB para-aorta setinggi arteri mesenterika inferior
- ⚠Jika ditemukan karsinomatosis peritoneum atau KGB paraaorta positif beku, operasi radikal harus dihentikan dan beralih ke kemoradiasi.
Pembukaan Spatium Retroperitoneal & Diseksi Ureter Total (Ureterolysis)
Spatium paravesikal dan pararektal dibuka secara tumpul. Ureter diseksi penuh dari pelvic brim hingga masuk ke dalam terowongan ureter pada ligamentum kardinal (knee of ureter).
- •Arteria iliaca interna trunkus anterior
- •Ureter sheath
- ⚠Hindari devaskularisasi ureter; pertahankan mesoureter medial yang memberi suplai darah.
Preservasi Saraf Otonom Panggul (Nerve-Sparing Technique)
Nervus hipogastrikus diidentifikasi 1-2 cm di bawah ureter pada batas medial spatium pararektal. Serabut saraf diseparasi dari lembaran ligamentum uterosakralis sebelum ligamen dipotong.
- •Nervus hypogastricus
- •Plexus pelvicus splanchnicus S2-S4
- ⚠Transeksi bilateral pleksus hipogastrikus inferior menyebabkan kandung kemih neurogenik atonik permanen.
Deroofing Terowongan Ureter & Reseksi Ligamentum Cardinale Tipe C1
Jaringan anterior ligamentum kardinal (anterior leaf of vesicouterine ligament) dipotong di atas ureter (deroofing). Ureter dimobilisasi ke lateral. Vena uterina profunda dan ligamentum kardinal diklem dan dipotong pada dinding panggul.
- •Vena uterina profunda
- •Knee of the ureter
- ⚠Robekan pada pleksus vena paravesikal profunda dapat memicu perdarahan vena masif yang sulit dihentikan.
Reseksi Manset Vagina (Vaginal Cuff Resection) & Limfadenektomi Panggul
Ligamentum parakolpium dipotong hingga batas reseksi vagina minimal 2 cm di bawah lesi tumor serviks. Manset vagina diklem dengan Wertheim, dipotong, dan ditutup. Dilanjutkan dengan limfadenektomi panggul sistemik (obturator, iliaka eksterna, iliaka komunis).
- •Nervus obturatorius di fossa obturatoria
- •Vena iliaca externa
- ⚠Cedera nervus obturatorius menyebabkan hilangnya sensasi paha medial dan gangguan adduksi paha.
- ✓Kateter Foley dipertahankan selama 5-7 hari; lakukan uji residual urin pasca-pelepasan untuk mengevaluasi fungsi detrusor
- ✓Drain retroperitoneal dipantau produksinya dan dilepas jika <30-50 mL/24 jam
- ✓Pemberian LMWH (Enoxaparin) profilaksis dilanjutkan selama 28 hari pascabedah onkologi
- ✓Evaluasi hasil patologi anatomi (faktor risiko Sedlis dan Peters) untuk menentukan kebutuhan terapi ajuvan
- ⚠Disfungsi kandung kemih neurogenik (retensi urin pasca-histerektomi radikal)
- ⚠Fistula ureterovaginal atau vesikovaginal (1-3%)
- ⚠Limfosel panggul terinfeksi (pelvic lymphocele)
- ⚠Trombosis vena dalam (DVT) dan emboli paru
- •LACC Trial (Ramirez et al., NEJM 2018): Uji klinis acak multisenter fase III membuktikan histerektomi radikal laparoskopi berhubungan dengan angka kesintasan hidup bebas penyakit (DFS 86% vs 96.5%) dan overall survival yang lebih rendah secara signifikan dibanding laparotomi terbuka.
- •SGO / NCCN Guidelines: Histerektomi radikal abdominal terbuka tetap merupakan standar rekomendasi utama kanker serviks stadium IB1-IB2.