Home ProceduresVaginal

VaginalKompleksitas: AdvancedDivisi: urogynecology

Primary Surgical Repair of Obstetric Anal Sphincter Injuries (OASIS - 3rd & 4th Degree Tears)

Reparasi Bedah Primer Robekan Perineum Derajat Tiga dan Empat (OASIS)

Atlas Anatomi Bedah & Ilustrasi Prosedural HD

Atlas Ilustrasi Medis Detail & Anatomi Bedah

Atlas Bedah Rekonstruksi Ruptur Perineum Tingkat III & IV (OASIS)

Operative Urogynecology & Obstetric Surgery Atlas • ObGyn Wondera Academic Atlas

Perbesar Resolusi Penuh

Diseksi dan aproksimasi bedah mukosa rektum (jahitan submukosa tanpa menembus lumen), fasia rektovaginal, rekonstruksi sfingter ani interna (IAS) secara end-to-end mattress suture, serta rekonstruksi sfingter ani eksterna (EAS) dengan teknik overlapping atau end-to-end.

Sorotan Anatomi & Landmark Klinis Kritis:

1Mukosa Rektum: Jahit terputus pada muscularis/submukosa benang PDS 4-0/Vicryl 4-0 tanpa menembus lumen untuk mencegah fistula rekto-vaginal

2Internal Anal Sphincter (IAS): Pita serabut otot polos melingkar berwarna pucat/putih mengkilap; aproksimasi mattress interuptus krusial untuk kontinensia feses cair dan flatus

3External Anal Sphincter (EAS): Otot lurik merah kecokelatan di anterior/lateral; jahit overlapping jika robekan komplit derajat 3c atau end-to-end jika 3a/3b

4Perineal Body: Rekonstruksi otot bulbospongiosus dan transversus perinei superfisialis untuk mengembalikan panjang dan sokongan badan perineum

Indikasi Bedah:

✓Robekan perineum obstetri derajat 3a (< 50% ketebalan External Anal Sphincter / EAS)
✓Robekan perineum obstetri derajat 3b (>= 50% ketebalan EAS)
✓Robekan perineum obstetri derajat 3c (robekan komplit EAS ditambah robekan Internal Anal Sphincter / IAS)
✓Robekan perineum obstetri derajat 4 (robekan komplit EAS, IAS, dan mukosa anorektal / lubang anus terbuka)

Kontraindikasi:

✗Infeksi perineum purulen florid yang terabaikan berhari-hari (memerlukan debridemen dan diversi sebelum reparasi sekunder)
✗Kerusakan jaringan masif dengan iskemia luas tanpa batas vaskular yang jelas
✗Ketidakmampuan visualisasi adekuat di kamar bersalin tanpa anestesi yang memadai (kontraindikasi penjahitan di tempat tidur biasa; wajib dibawa ke kamar operasi)

Anatomi & Landmark Wajib Dikuasai:

•Epitel mukosa anorektal dan submukosa anal canal
•Internal Anal Sphincter (IAS) - serat otot polos sirkular involunter warna pucat keputihan/fibrosa
•External Anal Sphincter (EAS) - serat otot lurik melingkar volunter warna merah muda/kecokelatan dengan simpai fasia
•Korpus perinealis (perineal body) dan perlekatan m. bulbospongiosus serta transversus perinei superfisialis
•Mukosa vagina posterior dan batas sfingter di tepi lateral yang sering mengalami retraksi elastis ke dalam fosa iskiorektalis

Instrumen & Perangkat Energi yang Disarankan:

-Retraktor Sims ganda dan retraktor perineal Gelpi
-Allis tissue forceps atraumatik (minimal 4 buah untuk menjepit ujung EAS yang retraksi)
-Dissecting forceps bergigi halus (Adson / DeBakey)
-Gunting Metzenbaum lengkung 14 cm
-Benang absorbable monofilamen delayed Polydioxanone (PDS) 3-0 / Monocryl 3-0 jarum taper point untuk IAS dan EAS
-Benang braided absorbable polyglactin (Vicryl) 3-0 / 4-0 jarum round-bodied untuk mukosa rektal dan korpus perinealis

Operative Manual

Langkah demi Langkah Teknik Operasi

Setiap tahapan dilengkapi landmark anatomi kritis dan kewaspadaan komplikasi iatrogenik.

Inspeksi Kamar Operasi, Eksposur, & Evaluasi Apeks Mukosa Anorektal

Pasien diposisikan litotomi dengan pencahayaan kamar bedah optimal. Pasang retraktor vagina. Lakukan irigasi larutan salin steril. Lakukan evaluasi teliti untuk menemukan apeks paling proksimal dari robekan mukosa rektal (pada robekan derajat 4).

Landmark Anatomi Kritis:

•Apeks mukosa anorektal proksimal
•Garis mukokutan dentata

Jebakan & Potensi Bahaya:

⚠Gagal menemukan apeks sejati mukosa rektal menyebabkan kebocoran fekal di atas garis jahitan dan memicu fistula rektovaginal.

Penjahitan Mukosa Anorektal Bebas Tensi (Submukosa)

Jahit mukosa anorektal mulai 0.5 cm di atas apeks menggunakan benang Vicryl 3-0 atau 4-0 secara jelujur submukosa atau jahitan terputus halus dengan simpul berada di sisi submukosa (bukan menembus lumen rektum) hingga mencapai batas margin anal canal.

Landmark Anatomi Kritis:

•Lapisan submukosa rektal
•Margin anus

Jebakan & Potensi Bahaya:

⚠Jahitan menembus seluruh dinding ke dalam lumen rektum memicu migrasi bakteri feses sepanjang benang ke ruang rektovaginal.

Identifikasi & Rekonstruksi Sfingter Ani Internus (IAS)

Identifikasi lembaran otot sfingter ani internus (tampak sebagai pita otot putih pucat/mengkilap di antara mukosa rektal dan EAS). Rekonstruksi IAS secara cermat menggunakan jahitan terputus mattress horizontal benang PDS 3-0 tanpa regangan berlebih.

Landmark Anatomi Kritis:

•Pita pucat sfingter ani internus (IAS)

Jebakan & Potensi Bahaya:

⚠Mengabaikan sfingter ani internus; kerusakan IAS yang tidak dijahit menyebabkan inkontinensia fekal pasif (soiling).

Mobilisasi & Penjahitan Sfingter Ani Eksternus (EAS)

Temukan kedua ujung m. sfingter ani eksternus yang mengalami retraksi ke lateral menggunakan klem Allis. Lakukan penjahitan menggunakan teknik Overlapping (tumpang-tindih sepanjang 1-1.5 cm pada robekan derajat 3b/3c) atau teknik End-to-End dengan 3-4 jahitan figure-of-eight benang PDS 3-0 mencakup kapsul fasia sfingter.

Landmark Anatomi Kritis:

•Kapsul fasia sfingter ani eksternus
•Kedua ujung retraksi EAS

Jebakan & Potensi Bahaya:

⚠Hanya menjahit jaringan lemak tanpa mencakup kapsul fasia EAS yang tebal, menyebabkan jahitan jebol (pull-through).

Rekonstruksi Korpus Perinealis & Dinding Vagina Posterior

Jahit otot-otot korpus perinealis (bulbospongiosus dan transversus perinei) dengan Vicryl 2-0 terputus untuk mengembalikan ketebalan dan jarak anovagina. Lanjutkan dengan penjahitan mukosa vagina posterior secara jelujur hingga introitus.

Landmark Anatomi Kritis:

•Perineal body
•Hymenal ring

Jebakan & Potensi Bahaya:

⚠Penyempitan introitus vagina berlebihan yang dapat memicu dispareunia persisten pascabersalin.

Pemeriksaan Colok Dubur Akhir (Post-Repair DRE) & Dokumentasi

Lakukan pemeriksaan colok dubur jari telunjuk secara lembut untuk memastikan: 1) Tonus sfingter ani teraba melingkar kencang dan intak, 2) Tidak ada jahitan yang menembus lumen mukosa rektal, 3) Rekonstruksi perineum simetris dan hemostatik.

Landmark Anatomi Kritis:

•Integritas tonus sfingter 360 derajat
•Mukosa rektal intak

Jebakan & Potensi Bahaya:

⚠Meninggalkan jahitan intraluminal yang tidak terdeteksi; jika teraba jahitan di lumen rektum, harus segera dilepas dan diulang.

Protokol Asuhan Pascaoperasi (ERAS):

✓Pemberian antibiotik oral profilaksis pascabedah (Sefiksim 200 mg 2x1 + Metronidazol 500 mg 3x1) selama 7 hari
✓Pencahar pelunak feses (Laktulosa sirup 15-30 mL sehari) selama 10-14 hari untuk mencegah regangan feses keras
✓Diet tinggi serat dan hidrasi oral adekuat; larangan keras pemakaian supositoria atau enema per rektal
✓Pelepasan kateter urin dalam 12-24 jam dan observasi retensi urin pascabedah
✓Fisioterapi dasar panggul terstruktur dan kunjungan evaluasi klinis uroginekologi pada 6-12 minggu pascabedah

Potensi Komplikasi yang Wajib Diwaspadai:

⚠Inkontinensia anal (flatus pada 15-20%, inkontinensia fekal cair/padat pada 3-5%)
⚠Dehisensi luka perineum dan infeksi luka pascabedah (3-8%)
⚠Fistula rektovaginal (< 1%)
⚠Nyeri perineum kronis dan dispareunia (10-15%)

Bukti Ilmiah & Landasan Pedoman Resmi:

•RCOG Green-top Guideline No. 29: Teknik overlapping dan end-to-end menghasilkan luaran kontinensia jangka panjang yang setara bila dikerjakan dengan benar menggunakan benang monofilamen delayed PDS.
•IUGA / AUGS Joint Consensus: Pemeriksaan colok dubur rektal sistematis wajib dilakukan pada setiap persalinan pervaginam untuk mencegah missed diagnosis OASIS.