Surgical Repair of Obstetric Anal Sphincter Injuries (OASIS Grade 3 & 4)
Reparasi Bedah Cedera Sfingter Ani Obstetrik (OASIS Derajat 3 & 4)
Modern Technique of Sphincter Repair After Obstetric Perineal Trauma
Colorectal Disease Journal / European Society of Coloproctology • Terverifikasi Akademik (13:40)
- ✓Robekan perineum derajat 3a (<50% External Anal Sphincter / EAS robek)
- ✓Robekan perineum derajat 3b (>50% EAS robek)
- ✓Robekan perineum derajat 3c (robekan penuh EAS disertai robekan Internal Anal Sphincter / IAS)
- ✓Robekan perineum derajat 4 (robekan menembus epitel mukosa anorektal)
- ✗Perbaikan di ruangan kamar bersalin biasa tanpa pencahayaan adekuat, asisten, atau analgesia regional/umum (harus dibawa ke kamar operasi)
- •Mukosa anorektal (anal epithelium) dan submukosa
- •Internal Anal Sphincter (IAS): lapisan otot polos sirkular tebal berwarna pucat/putih mutiara
- •External Anal Sphincter (EAS): berkas otot lurik berwarna merah kecokelatan yang elastis
- •Perineal body dan otot bulbospongiosus serta transversus perinei superfisialis
- •Mukosa vagina dan fasia rektovaginalis
- -Retraktor vagina Gelpi atau retraktor Sims sempit
- -Klem Allis atraumatik halus (4 buah) untuk menjepit ujung-ujung sfingter yang retraksi
- -Benang Monofilamen sintetis berpenyerapan lambat: PDS (polydioxanone) 3-0 untuk IAS dan EAS
- -Benang Polyglactin 910 (Vicryl) 3-0 / 2-0 untuk mukosa anorektal dan vagina
Langkah demi Langkah Teknik Operasi
Setiap tahapan dilengkapi landmark anatomi kritis dan kewaspadaan komplikasi iatrogenik.
Inspeksi Kamar Operasi & Penentuan Klasifikasi Sultan
Pencucian luka perineum. Evaluasi anatomis dengan colok dubur bimanual. Identifikasi robekan mukosa anorektal, IAS pucat mutiara, dan EAS merah gelap yang retraksi ke lateral fosa ischioanal.
- •Pucatnya otot IAS
- •Kapsul fasia pembungkus EAS
- •Mukosa anorektal
- ⚠Gagal mengenali robekan IAS pada robekan derajat 3c mengakibatkan inkontinensia gas dan feses cair persisten pascaoperasi.
Reparasi Epitel Mukosa Anorektal (Derajat 4)
Mukosa anorektal dijahit menggunakan benang Vicryl 3-0 atau 4-0 dengan jahitan interrupted submukosa (inverting knots ke dalam lumen) atau interrupted tanpa menembus lumen anorektal, dimulai dari apeks proksimal menuju anal verge.
- •Apeks robekan mukosa rektum
- •Batas anal verge
- ⚠Menjahit menembus epitel mukosa rektum dengan benang non-absorbable dapat menjadi nidus pembentukan fistula rektovaginalis.
Identifikasi & Penjahitan Internal Anal Sphincter (IAS)
Kedua ujung IAS yang terpisah ditarik dengan klem Allis halus. Dilakukan aproksimasi end-to-end terpisah menggunakan jahitan matras horizontal dengan benang monofilamen PDS 3-0.
- •Batas serat sirkular putih IAS
- •Jarak aman dari mukosa rektum
- ⚠Mengabaikan penjahitan terpisah IAS; IAS bertanggung jawab atas 70-80% tekanan istirahat sfingter ani kontinen.
Reparasi External Anal Sphincter (EAS): Overlap vs End-to-End
Kedua ujung otot EAS diidentifikasi dan difiksasi dengan klem Allis. Pada robekan parsial (3a/3b), lakukan teknik end-to-end dengan jahitan matras interrupted PDS 3-0 menyertakan fasia kapsul EAS. Pada robekan komplit (3c/4), teknik overlapping (tumpang tindih 1-1.5 cm) atau end-to-end dapat dipilih dengan hasil ekuivalen.
- •Kapsul fasia anterior dan posterior EAS
- ⚠Hanya menjahit serat otot tanpa mengikutsertakan fasia kapsul sfingter menyebabkan benang rapuh terlepas (suture pull-through).
Rekonstruksi Korpus Perineum & Mukosa Vagina
Otot-otot korpus perineum (bulbospongiosus dan transversus perinei) disatukan dengan jahitan interrupted Vicryl 2-0 untuk mengembalikan ketebalan perineal body. Fasia dan mukosa vagina dijahit jelujur hingga introitus.
- •Perineal body apex
- •Hymenal ring alignment
- ⚠Perbaikan perineal body terlalu tinggi menyebabkan stenosis introitus dan dispareunia intromisi.
Evaluasi Akhir Colok Dubur (Digital Rectal Examination)
Pemeriksaan colok dubur wajib dilakukan untuk memastikan integritas tonus sfingter ani, menilai simetri cincin sfingter, dan mengonfirmasi tidak ada benang yang menembus lumen rektum.
- •Tonus sfingter ani saat istirahat dan kontraksi
- •Lumen rektum mulus
- ⚠Jika teraba ada benang menembus mukosa rektum, benang tersebut harus segera dipotong dan dijahit ulang.
- ✓Pemberian laksatif harian (Lactulose 15 mL 2 kali sehari) selama 10-14 hari untuk menghasilkan feses lunak bebas mengejan
- ✓Antibiotik oral spektrum luas (Sefiksim + Metronidazol) dilanjutkan selama 5-7 hari pascabedah
- ✓Kateter Foley dipertahankan selama 12-24 jam hingga edema jaringan perineum mereda
- ✓Kunjungan kontrol pascabedah dalam 6-12 minggu untuk menilai kontinensia anal menggunakan kuesioner St. Marks / Jorge-Wexner score
- ⚠Inkontinensia anal (flatus atau feses) jangka panjang (15-30%)
- ⚠Dehisensi luka perineum dan infeksi luka pascabedah (5-10%)
- ⚠Fistula rektovaginalis (0.5 - 2%)
- ⚠Dispareunia kronis dan nyeri perineum persisten
- •RCOG Green-top Guideline No. 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears: Reparasi harus dilakukan di kamar bedah dengan pencahayaan dan anestesi adekuat. Antibiotik profilaksis terbukti secara signifikan menurunkan risiko infeksi luka perineum.
- •Cochrane Review (Fernando et al., 2013): Teknik penjahitan EAS overlapping vs end-to-end menunjukkan hasil kontinensia anal serupa pada 12 bulan pascabedah.