Laparoscopic Ovarian Cystectomy & Adnexal Detorsion
Kistektomi Ovarium Laparoskopi & Detorsi Adneksa
Laparoscopic Ovarian Cystectomy: High-Definition Surgical Technique & Plane Stripping
Toronto Video Atlas of Surgery (TVASurg - University of Toronto) • Terverifikasi Akademik (12:30)
- ✓Kista ovarium jinak persisten berdiameter > 5-6 cm (kistadenoma serosum/musinosum, kista dermoid/teratoma matur, endometrioma ovarium)
- ✓Torsi adneksa akut (iskemik) dengan tujuan detorsi dan preservasi fertilitas ovarium
- ✓Nyeri panggul kronis atau dismenorea sekunder akibat endometrioma yang gagal terapi medikamentosa
- ✗Keganasan ovarium invasif terkonfirmasi atau skor IOTA malignansi tinggi dengan kecurigaan metastasis
- ✗Kista ovarium pascamenopause dengan penanda tumor serum (CA-125/ROMA) sangat tinggi
- ✗Kondisi medis penyerta yang melarang peningkatan tekanan intraabdominal atau posisi Trendelenburg
- •Korteks ovarium dan tunika albuginea (penyimpan cadangan folikel primordial)
- •Bidang diseksi avaskular (cleavage plane) antara dinding kista dan stroma ovarium normal
- •Ligamentum utero-ovaricum proprium dan ligamentum infundibulopelvicum
- •Hilus ovarium (tempat masuknya arteria dan vena ovarika)
- •Lintasan ureter retroperitoneal di dasar fossa ovarika
- -Laparoskop 10 mm 30 derajat HD
- -Dua atraumatic grasping forceps 5 mm (Maryland / Johann)
- -Gunting mikrobipolar atau monopolar needle tip hook berdaya rendah (20W)
- -Suction-irrigator laparoskopi dengan larutan salin hangat berlimpah
- -Endobag specimen retrieval pouch laparoskopi
- -Benang monofilamen sintetik berpenyerapan cepat (Vicryl 3-0 atau 4-0) untuk rekonstruksi ovarium bila diperlukan
Langkah demi Langkah Teknik Operasi
Setiap tahapan dilengkapi landmark anatomi kritis dan kewaspadaan komplikasi iatrogenik.
Eksplorasi Rongga Panggul & Detorsi Adneksa (Jika Torsi)
Lakukan inspeksi visual menyeluruh terhadap uterus, adneksa kontralateral, peritoneum panggul, dan diafragma. Jika terdapat torsi adneksa, putar balik (untwist) pedikel adneksa yang terpuntir secara atraumatik tanpa mempedulikan warna kehitaman iskemia transien.
- •Pedikel ligamentum infundibulopelvicum
- •Ligamentum utero-ovaricum proprium
- ⚠Mengorbankan ovarium karena salah mendiagnosis iskemia reversibel sebagai nekrosis permanen; adneksa memiliki suplai darah ganda dan memiliki daya pulih viabilitas tinggi setelah detorsi.
Insisi Korteks Ovarium Superfisial
Fiksasi ovarium dengan atraumatic grasper. Lakukan insisi korteks ovarium tipis secara hati-hati pada permukaan antimesenterial (menjauhi hilus ovarium) menggunakan gunting bipolar atau monopolar hook berdaya rendah (pure cut 15-20W) hingga dinding kista terlihat putih mengkilap.
- •Permukaan antimesenterial ovarium
- •Batas kapsul kista putih mutiara
- ⚠Insisi terlalu dalam menembus kapsul kista memicu ruptur isi kista dini intraoperatif.
Identifikasi Bidang Diseksi Avaskular (Cleavage Plane)
Temukan lapisan avaskular di antara kapsul kista dan stroma ovarium yang sehat dengan diseksi tumpul ujung gunting tertutup atau semprotan hidrodisseksi larutan salin.
- •Cleavage plane avaskular
- ⚠Kehilangan bidang diseksi menyebabkan perdarahan stroma berlebih atau tersisanya dinding kista (memicu rekurensi).
Enukleasi Kista dengan Teknik Stripping Traksi-Kontratraksi
Gunakan dua forceps atraumatik: satu memegang tepi korteks ovarium dan satu lagi memegang kapsul kista. Lakukan traksi dan kontratraksi berlawanan arah secara lembut dan bertahap untuk mengupas (stripping) seluruh dinding kista dari dasar stroma ovarium tanpa merobeknya.
- •Dasar kista dekat hilus ovarium
- ⚠Menarik terlalu agresif di dekat hilus ovarium dapat merobek cabang arteri ovarika; gunakan koagulasi bipolar mikropoint selektif.
Hemostasis Selektif Preservasi Cadangan Ovarium & Rekonstruksi
Kendalikan perdarahan pada dasar mangkok ovarium secara sangat selektif menggunakan pinset bipolar berdaya minimal (15-20W) hanya pada titik pembuluh darah yang aktif berdarah, atau gunakan agen hemostatik topikal. Hindari koagulasi termal masif pada seluruh stroma ovarium untuk melindungi folikel primordial. Tepi ovarium biasanya beradaptasi spontan tanpa penjahitan (inverted edges); penjahitan Vicryl 4-0 inverted diindikasikan hanya jika defek sangat lebar.
- •Stroma ovarium folikular
- •Hilus ovarium
- ⚠Kauterisasi bipolar berlebih memicu atrofi ovarium permanen dan penurunan drastis kadar AMH pascabedah.
Pengeluaran Spesimen dalam Endobag & Irigasi Rongga Panggul
Masukkan kista yang telah dienukleasi ke dalam kantong Endobag laparoskopi sebelum dikeluarkan melalui sayatan trokar umbilikus. Jika terjadi kebocoran (spillage) isi kista dermoid atau endometrioma, lakukan pencucian rongga panggul dan kavum abdomen dengan larutan salin hangat 2000-3000 mL hingga air bilasan jernih sempurna.
- •Kantong Endobag tertutup sempurna di umbilikus
- ⚠Spillage cairan kista dermoid tanpa pencucian memadai dapat memicu peritonitis granulomatosa kimiawi aseptik berat.
- ✓Mobilisasi dini dan pemulangan rawat jalan (day-surgery) dalam 6-12 jam pascabedah
- ✓Analgesia oral kombinasi Parasetamol dan NSAID (Ibuprofen / Ketorolak)
- ✓Evaluasi hasil pemeriksaan histopatologis jaringan kista definitif dalam 7-10 hari
- ✓Pemeriksaan kadar AMH serial pada 3 dan 6 bulan pascabedah untuk evaluasi pemulihan cadangan ovarium
- ⚠Penurunan cadangan ovarium pascabedah akibat kerusakan folikel primordial (5-10%)
- ⚠Ruptur intraoperatif dan spillage cairan kista (10-25%)
- ⚠Peritonitis kimiawi sekunder terhadap kebocoran kista dermoid (< 0.5%)
- ⚠Hematoma intra-ovarium dan adhesi panggul pascabedah
- •RCOG Green-top Guideline No. 75: Pada wanita usia reproduksi dengan torsi adneksa, preservasi ovarium via detorsi laparoskopi harus menjadi pendekatan primer, terlepas dari derajat perubahan warna kehitaman makroskopis ovarium saat tindakan.
- •ESHRE Endometriosis Guideline: Eksisi kapsul kistektomi endometrioma secara bermakna lebih unggul dibanding ablasi atau drainase sederhana dalam mencegah rekurensi nyeri dan meningkatkan angka kehamilan spontan, namun operator wajib membatasi penggunaan koagulasi bipolar pada dasar ovarium untuk menjaga cadangan folikel.