Vesicovaginal Fistula (Obstetric & Iatrogenic)
Fistula Vesikovaginal (Obstetrik & Iatrogenik Pasca-Histerektomi)
Saluran abnormal permanen yang menghubungkan epitel kandung kemih dan mukosa vagina, menghasilkan kebocoran urin persisten tanpa disadari pascapersalinan terabaikan atau tindakan bedah ginekologi.
Pada fistula obstetrik: penekanan kepala janin yang berkepanjangan pada simfisis pubis menyebabkan iskemia nekrosis dinding anterior vagina, dasar buli-buli, dan uretra yang meluruh 7-14 hari pascasalin. Pada fistula iatrogenik pasca-histerektomi: terjadi cedera termal tidak terdeteksi atau jahitan hemostatik yang menembus dasar kandung kemih saat memisahkan lipatan vesikouterina, menghasilkan kebocoran urin kontinu yang tidak disadari.
- ✓Kebocoran urin per vaginam kontinu tanpa rasa ingin berkemih yang dimulai 7-14 hari pasca-operasi atau pasca-persalinan.
- ✓Tes Tiga Tampon / Pewarna Ganda (Double-Dye Test):
- ✓- Masukkan 200 mL larutan metilen biru encer ke dalam kandung kemih via kateter Foley, letakkan kasa/tampon di vagina.
- ✓- Jika kasa basah berwarna BIRU: Konfirmasi FISTULA VESIKOVAGINAL (VVF).
- ✓- Jika kasa basah JERNIH/KUNING tanpa warna biru, berikan tablet Phenazopyridine oral: Konfirmasi FISTULA URETEROVAGINAL (UVF).
- ✓Visualisasi langsung defek fistula pada pemeriksaan spekulum Sims posisi litotomi tinggi atau knee-chest.
Klasifikasi Anatomis Fistula Vesikovaginal Waaldijk (1995)
| Stadium | Definisi Klinis / Patologis / Molekuler | Implikasi Manajemen |
|---|---|---|
| Tipe I (Fistula Sederhana Non-Sfingterik) | Fistula tidak melibatkan mekanisme sfingter uretra, jarak dari meatus uretra eksterna > 3.5 cm (vault atau servikovaginal). | Prognosis penutupan dan kontinensia purna-bedah sangat tinggi (>95%). Dapat dikoreksi per vaginam (Latzko). |
| Tipe II (Fistula Melibatkan Sfingter / Uretra) | Subtipe IIA (tanpa kerusakan uretra subtotal) vs IIB (dengan kerusakan uretra subtotal atau sirkumferensial). | Memerlukan rekonstruksi sfingter uretra kompleks dan flap interposisi jaringan autolog (Martius flap). |
| Tipe III (Fistula Ureterovaginal / Lain-lain) | Keterlibatan ureter distal atau fistula kombinasi vesiko-rektovaginal. | Memerlukan reimplantasi ureterokistoneostomi atau pendekatan laparotomi abdominopelvik. |
Alur Penyelidikan & Pemeriksaan Penunjang
- •Pemeriksaan spekulum Sims posisi knee-chest / litotomi
- •Tes Pewarna Metilen Biru (Methylene Blue Dye Test)
- •Sistoskopi fleksibel/rigid (menilai lokasi defek terhadap orifisium ureter bilateral)
- •CT Urografi (CT Urogram) atau IVP (ekskresi fase uretra mengevaluasi integritas lintasan kedua ureter)
- •Urinalisis dan kultur urin (sterilisasi infeksi saluran kemih wajib sebelum tindakan rekonstruksi)
- •Ureum dan kreatinin serum
Algoritma Tata Laksana Komprehensif
Penegakan Diagnosis -> Drainase Kateter Foley Kontinu Segera (Bila terdeteksi dalam 48 jam pertama pascaoperasi, 10-15% fistula kecil dapat menutup spontan dengan kateterisasi 4-6 minggu).
- 💊Perawatan kulit vulvoperineal: Cegah dermatitis amoniak dan ekskoriasi dengan krim zink oksida atau petroleum jelly.
- 💊Pemberian antibiotik sesuai kultur urin untuk mengatasi kolonisasi bakteri.
- 💊Koreksi status nutrisi dan anemia pra-bedah.
- 🔪Waktu Pembedahan: Pembedahan dini (immediate repair) jika jaringan bersih tanpa infeksi dalam 72 jam, ATAU tunda pembedahan 8-12 minggu hingga edema dan reaksi inflamasi jaringan panggul reda sempurna.
- 🔪Teknik Latzko Transvaginal Colpocleisis-Flap: Pilihan baku emas untuk fistula kubah vagina (vaginal vault) pasca-histerektomi; memotong mukosa vagina sekitar fistula dan menutupnya dalam 3 lapis bertingkat tanpa membuka kandung kemih.
- 🔪Teknik Transabdominal O'Conor: Insisi bivalve kandung kemih sagital; diindikasikan bila fistula terletak dekat orifisium ureter, vagina sempit/terfiksir, atau memerlukan reimplantasi ureter simultan.
- 🔪Interposisi Jaringan Autolog (Martius Bulbocavernosus Fat Pad Flap atau Omental Flap): Wajib digunakan pada fistula rekuren, defek besar (>3 cm), atau pascaradiasi panggul untuk menghadirkan neovaskularisasi.
Kateterisasi urin tertutup kontinu selama 10-14 hari pascaoperasi tanpa tegangan (tension-free drainage). Lakukan sistogram sebelum pelepasan kateter untuk membuktikan integritas hemostatik tanpa kebocoran. Pantau kontinensia dan hindari koitus selama 3 bulan.
Pedoman Resmi Terkait (PNPK / Society)
RCOG Green-top Guideline No. 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears
Standar baku emas internasional diagnosis dan manajemen cedera sfingter ani obstetrik (OASIS): klasifikasi Sultan (3a, 3b, 3c, 4th degree), lingkungan kamar operasi terstandar, teknik aproksimasi Internal Anal Sphincter (IAS), teknik External Anal Sphincter (EAS) overlap vs end-to-end, profilaksis antibiotik, dan perawatan laksatif pascabedah.
Sumber Resmi