Postpartum Hemorrhage (PPH) & The 4T Management Protocol
Perdarahan Pascasalin (HPP) & Protokol Tatalaksana 4T
Kehilangan darah >= 500 mL pascapersalinan pervaginam atau >= 1000 mL pasca-seksio sesarea, atau perdarahan yang memicu tanda ketidakstabilan hemodinamik maternal, dikelola sistematis dengan algoritma 4T (Tone, Trauma, Tissue, Thrombin).
Mekanisme 4T: 1) Tone (Atonia Uteri ~70%): Kegagalan kontraksi dan retraksi serabut miometrium untuk menjepit cabang arteri spiralis yang terbuka melintasi "ligatur hidup" miometrium (living ligatures of Pinard). 2) Trauma (Robekan Jalan Lahir ~20%): Ruptur uteri, robekan serviks, hematoma vagina luas, robekan perineum derajat 3-4. 3) Tissue (Retensio Jaringan Plasenta ~10%): Retensio plasenta, sisa kotiledon/selaput ketuban, plasenta akreta. 4) Thrombin (Koagulopati ~1%): Koagulopati konsumtif akibat solusio plasenta, emboli air ketuban, atau hemofilia/von Willebrand.
- ✓Estimasi Kuantitatif Kehilangan Darah (Quantitative Blood Loss / QBL): Menggunakan kantong penampung darah bertakar (drape) dan penimbangan kassa darah (bukan estimasi visual visual yang meremehkan perdarahan hingga 50%).
- ✓Shock Index (SI = Heart Rate / Tekanan Darah Sistolik):
- ✓- SI < 0.7: Hemodinamik normal.
- ✓- SI 0.9 - 1.3: Syok terkompensasi (waspada kehilangan darah > 20-30%, segera aktifkan tim HPP).
- ✓- SI >= 1.4: Syok dekompensasi berat (kehilangan darah > 35-40%, segera aktifkan Protokol Transfusi Masif / MTP 1:1:1).
Alur Penyelidikan & Pemeriksaan Penunjang
- •Inspeksi palpasi tonus fundus uteri secara simultan dengan inspeksi inspekulo kanalis serviks dan vagina
- •Eksplorasi kavum uteri manual menyingkirkan sisa plasenta
- •USG bedside darurat mengevaluasi kavum uteri (menyingkirkan retensio plasenta atau hematometra masif tersembunyi)
- •Darah lengkap, golongan darah dan rhesus, crossmatch, profil koagulasi (PT, aPTT, Fibrinogen kuantitatif; fibrinogen < 200 mg/dL adalah prediktor kuat syok hemoragik berat), analisis gas darah dan laktat serial
Algoritma Tata Laksana Komprehensif
Panggil bantuan (Call for Help) tim multidisiplin HPP, pasang dua jalur IV kaliber 16-18G, berikan oksigen aliran tinggi, pasang kateter urin kateter balon untuk pantau diuresis kontinu.
- 💊Asam Traneksamat (WOMAN Trial - Lancet): Berikan 1 gram IV bolus lambat (dalam 10 menit) SEGERA dalam 3 jam pertama pascasalin (mengurangi kematian akibat perdarahan hingga 30%). Dosis kedua 1 gram dapat diulang setelah 30 menit bila perdarahan berlanjut.
- 💊Regimen Uterotonika Berjenjang Agresif:
- 💊1. Oksitosin: 10 IU IM ATAU 20-40 IU drip dalam 1000 mL Ringer Laktat kecepatan 125-250 mL/jam.
- 💊2. Metilergometrin (Methergine): 0.2 mg IM (KONTRAINDIKASI PADA PREEKLAMPSIA / HIPERTENSI KARENA MEMICU VASOKONSTRIKSI KRISIS DAN STROKE).
- 💊3. Misoprostol: 800 mcg sublingual atau rektal.
- 💊4. Karboprost Trometamin (PGF2-alfa): 250 mcg IM atau intramiometrial tiap 15-90 menit (maks 8 dosis; kontraindikasi relatif pada asma bronkial berat).
- 🔪Kompresi Mekanis: Kompresi Bimanual Internal (KBI) dan Eksternal (KBE) atau Kompresi Aorta Abdominalis saat mempersiapkan tindakan definitif.
- 🔪Intrauterine Balloon Tamponade (IUBT / Bakri Balloon atau Kondom Kateter): Diisi 300-500 mL salin steril hangat. Efikasi menghentikan perdarahan atonia >85% (Tamponade Test positif).
- 🔪Laparotomi Konservatif Uterus:
- 🔪- Jahitan Kompresi Uterina B-Lynch atau modified Hayman (menjepit dinding anterior dan posterior uterus seperti tali ransel).
- 🔪- Ligasi Arteri Uterina Bilateral (Teknik O’Leary) dan Ligasi Arteri Iliaka Interna (Hipogastrika).
- 🔪Histerektomi Peripartum Subtotal / Total: Tindakan pembedahan darurat penyelamat nyawa terakhir (life-saving procedure) jika hemostasis tidak tercapai dalam waktu 30-45 menit atau terjadi koagulopati DIC.
Resusitasi hemostatik MTP dengan rasio 1 PRC : 1 FFP : 1 Trombosit. Hindari overresusitasi kristaloid dingin yang memicu asidosis, hipotermia, dan koagulopati dilusional.
Landmark Evidence Acuan (RCTs)
Effect of early tranexamic acid on death, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial
Kematian akibat perdarahan menurun secara signifikan pada kelompok asam traneksamat (1.5% vs 1.9%; RR 0.81, 95% CI 0.65 - 1.00, P=0.045). Penurunan mortalitas mencapai 31% jika obat diberikan dalam waktu kurang dari 3 jam pascapersalinan (RR 0.69, 95% CI 0.52 - 0.91, P=0.008). Tidak ditemukan peningkatan risiko komplikasi tromboemboli vena (DVT/PE).