Diminished Ovarian Reserve (DOR) & Premature Ovarian Insufficiency (POI)

Penurunan Cadangan Ovarium & Insufisiensi Ovarium Prematur

Penurunan kuantitas dan kualitas oosit sebelum waktunya, diklasifikasikan menurut kriteria ESHRE POI (amenorea + FSH > 25 IU/L pada usia < 40 tahun) dan Stratifikasi Poseidon untuk poor ovarian responders pada fertilisasi in vitro (IVF).

Etiologi & Patogenesis Molekuler

Atresia folikel dipercepat atau deplesi cadangan folikel primordial ovarium kongenital. Etiologi meliputi: Genetik (premutasi FMR1 Fragile-X, kelainan kromosom X seperti 45,X mosaik Turner), Autoimun (oophoritis autoimun, insufisiensi adrenal Addison, tiroiditis Hashimoto), Iatrogenik (kemoterapi zat alkilasi siklofosfamid, radioterapi panggul, kistektomi bilateral berulang), dan idiopatik (>70%).

Epidemiologi: Menyerang 1% wanita sebelum usia 40 tahun dan 0.1% sebelum usia 30 tahun; prevalensi DOR meningkat drastis pada wanita karier modern yang menunda kehamilan melampaui usia 35 tahun.

Kriteria Diagnostik Standar Baku

✓Kriteria ESHRE Premature Ovarian Insufficiency (POI):
✓1. Oligomenorea atau amenorea selama minimal 4 bulan pada wanita berusia < 40 tahun.
✓2. Peningkatan kadar Follicle-Stimulating Hormone (FSH) serum > 25 IU/L pada dua kali pemeriksaan terpisah dengan interval minimal 4 minggu.
✓Biomarker Cadangan Ovarium (Ovarian Reserve Testing):
✓- Anti-Müllerian Hormone (AMH) serum: Diproduksi oleh sel granulosa folikel preantral dan antral kecil. Nilai < 1.1 ng/mL (< 7.8 pmol/L) mengindikasikan penurunan cadangan ovarium nyata (low ovarian reserve). AMH stabil sepanjang siklus haid.
✓- Antral Follicle Count (AFC) pada USG TVS: Total jumlah folikel diameter 2-9 mm pada kedua ovarium saat fase folikular awal < 5-7 folikel.
✓Kriteria Kelompok POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number):
✓- Group 1: Usia < 35 tahun, cadangan ovarium normal (AFC >= 5, AMH >= 1.2), respons oosit rendah tak terduga (suboptimal < 10 oosit).
✓- Group 2: Usia >= 35 tahun, cadangan ovarium normal, respons oosit suboptimal tak terduga.
✓- Group 3: Usia < 35 tahun, cadangan ovarium buruk yang diperkirakan (AFC < 5, AMH < 1.2).
✓- Group 4: Usia >= 35 tahun, cadangan ovarium buruk yang diperkirakan (prognosis paling menantang).

Alur Penyelidikan & Pemeriksaan Penunjang

1. First-Line Investigations

•Pemeriksaan serum AMH kuantitatif
•USG Transvaginal hari ke-2/3 siklus untuk menghitung AFC bilateral
•FSH, LH, dan Estradiol (E2) serum puasa

2. Pencitraan Lanjut (USG / MRI / CT)

•Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA scan) tulang: Menilai osteopenia/osteoporosis panggul dan lumbal akibat defisiensi estrogen dini

3. Laboratorium & Biomarker

•Analisis Kariotipe sitogenetika (menyingkirkan mosaik Turner)
•Pengujian molekuler gen FMR1 trinucleotide repeat (premutasi Fragile X)
•Skrining antibodi 21-hidroksilase (adrenal cortex antibodies / ACA) menyingkirkan penyakit Addison

Algoritma Tata Laksana Komprehensif

Triase & Stabilisasi Awal:

Dua pilar tatalaksana simultan: Terapi Pengganti Hormon (HRT) untuk proteksi kardiovaskular dan tulang vs Konseling Fertilitas dan Opsi Bayi Tabung.

Terapi Medikamentosa / Farmakologis:

💊Terapi Pengganti Hormon (Hormone Replacement Therapy / HRT): WAJIB DIBERIKAN SEGERA HINGGA MENCAPAI USIA MENOPAUSE ALAMI (~51 TAHUN) untuk mencegah kematian dini akibat infark miokard dan osteoporosis dini.
💊Regimen HRT Fisiologis: 17-beta Estradiol transdermal (patch 100 mcg/hari atau gel) untuk menghindari efek hepatic first-pass metabolisme, dikombinasikan dengan Progesteron Mikronisasi oral 200 mg/hari selama 12-14 hari siklik tiap bulan (pada wanita dengan uterus utuh).
💊Suplementasi Kalsium 1000-1200 mg/hari dan Vitamin D3 800-1000 IU/hari.

Intervensi Bedah & Prosedural:

🔪Preservasi Fertilitas Elektif (Oocyte / Embryo Vitrification): Sangat dianjurkan dilakukan sedini mungkin sebelum cadangan ovarium habis total.
🔪Protokol IVF Khusus Pasien Poseidon 3 & 4: Dual Stimulation in the Same Cycle (DuoStim: stimulasi fase folikular dilanjutkan stimulasi fase luteal segera setelah ovum pick-up pertama) untuk memaksimalkan perolehan oosit dalam jendela waktu yang sempit.
🔪Donasi Oosit (Donor Oocyte IVF): Pilihan dengan angka keberhasilan kehamilan tertinggi (>50% live birth rate per transfer) pada POI tahap lanjut di mana oosit autologus tidak lagi dapat diperoleh.

Pemantauan & Evaluasi Lanjut (Follow-Up):

Pemeriksaan densitas mineral tulang (DXA scan) tiap 2-3 tahun dan skrining fungsi tiroid serta glukosa darah berkala tiap tahun.

Pedoman Resmi Terkait (PNPK / Society)

ESHRE (2023)Current / In Force

International Evidence-based Guideline for Assessment and Management of PCOS 2023

Konsensus global multidisiplin penegakan diagnosis PCOS (Kriteria Rotterdam), peran serum Anti-Müllerian Hormone (AMH) sebagai alternatif USG, dan penempatan Letrozole sebagai agen induksi ovulasi lini pertama mutlak.

Sumber Resmi