Complete Uterovaginal Prolapse (POP-Q Stage IV Procidentia) with Obstructive Uropathy & Occult SUI
Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesis)
Pasien wanita 66 tahun menopause 15 tahun mengeluhkan benjolan daging yang keluar seluruhnya melewati introitus vagina sejak 8 bulan terakhir dan kini tidak bisa dimasukkan kembali. Pasien harus mendorong benjolan tersebut ke dalam liang vagina dengan jari tangan agar dapat buang air kecil (splinting / manuver reduksi manual). Dalam 2 minggu terakhir, frekuensi BAK semakin tersendat, urin menetes, dan timbul nyeri tumpul terus-menerus di kedua pinggang. Pasien membantah riwayat ngompol saat batuk, namun merasa pakaian dalam selalu basah oleh cairan lendir keputihan bercampur bercak darah gesekan.
Tanda Vital & Pemeriksaan Fisik
Temuan Fisik: Pasien compos mentis, gizi sedang. Abdomen: tidak teraba massa intraabdomen, ketok sudut kostovertebra (CVA) positif bilateral ringan. Genitalia eksterna: Tampak procidentia uteri totalis dengan inversio vagina komplit, mukosa vagina mengalami keratinisasi tebal (epidermidisasi) dan ulkus dekubitus soliter ukuran 2 x 1.5 cm di dinding posterior akibat gesekan pakaian dalam.
Pemeriksaan Pelvis: Pemeriksaan POP-Q (posisi litotomi saat valsava maksimal, TVL = 9 cm): Aa = +3 cm, Ba = +8 cm, C = +9 cm, gh = 6.0 cm, pb = 1.5 cm, tvl = 9.0 cm, Ap = +3 cm, Bp = +7 cm, D = - (procidentia uteri, kompartemen anterior, apikal, dan posterior protrusi maksimal melebihi introitus / Stage IV). Tes stres batuk dengan reduksi prolaps menggunakan spekulum Sims posterior (pemeriksaan inkontinensia stres tersembunyi / Occult SUI): Urin menyemprot positif seketika saat batuk (Occult SUI (+)).
Hasil Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
| Pemeriksaan | Hasil | Rujukan |
|---|---|---|
| Kreatinin Serum | 2.14 mg/dL | 0.5 - 0.9 mg/dL (Gagal ginjal akut obstruktif) |
| Ureum Darah | 62 mg/dL | 15 - 40 mg/dL |
| eGFR | 24 mL/min/1.73m2 | > 60 mL/min/1.73m2 |
| Urinalisis | Leukosit 20-25 / LPB, Bakteriuria (+) | Negatif |
USG Ginjal & Traktus Urinarius: Kedua ginjal menunjukkan hidronefrosis derajat II-III bilateral disertai dilatasi ureter proksimal akibat kinking / tekukan mekanis ureter distal pada cincin hiatus levator ani yang terdesak ke bawah. Volume residu urin pascamiksi (PVR) via kateter = 280 mL (retensi urin bermakna).
Biopsi tepi ulkus dekubitus vagina: Keratinizing stratified squamous epithelium dengan eksudat fibrinoneurofilik ulseratif, tidak ditemukan atipia selular atau keganasan (malignancy negative).
Posko Pengambilan Keputusan Klinis
Pasien didiagnosis dengan POP-Q Stage IV, hidronefrosis bilateral sekunder, azotemia akut obstruktif (kreatinin 2.14 mg/dL), dan ulkus dekubitus terinfeksi. Tim bedah mempertimbangkan waktu intervensi operatif.
Apakah urutan tata laksana inisial dekompresi saluran kemih dan perawatan jaringan lokal yang paling tepat sebelum merencanakan pembedahan definitif?
Lakukan reduksi manual prolaps, pasang pesarium Gellhorn atau ring pessary dengan drainase kateter foley, berikan antibiotik profilaksis infeksi kemih serta krim estrogen terkonjugasi lokal pada ulkus dekubitus selama 2-4 minggu hingga azotemia pulih.
Segera lakukan operasi histerektomi vaginal cito hari ini juga untuk menghilangkan sumbatan ureter secepatnya.
Lakukan nefrostomi perkutan bilateral (PCN) darurat oleh spesialis urologi intervensi tanpa perlu mereduksi prolaps vagina.
Tiga minggu kemudian, kreatinin serum turun menjadi 0.85 mg/dL (fungsi ginjal normal), hidronefrosis resolusi sempurna, ulkus vagina telah epitelisasi intak. Tes stres batuk dengan reduksi prolaps tetap positif menyemprotkan urin (Occult SUI (+)). Pasien menginginkan operasi definitif per vaginam.
Berdasarkan bukti uji klinis acak multi-senter OPUS Trial (NEJM 2012) dan CARE Trial (NEJM 2006), bagaimana rekomendasi tata laksana komprehensif untuk mencegah inkontinensia urin pascabedah?
Histerektomi Vaginal + High Uterosacral Ligament Suspension (HUSLS) atau Sacrospinous Fixation + Kolporafi Anterior/Posterior + Prosedur Midurethral Sling (MUS) / Kelly plication profilaksis konkuren.
Hanya lakukan histerektomi vaginal tanpa suspensi apikal karena membuang rahim sudah otomatis memperbaiki dasar panggul.
Hasil Akhir Klinis & Evaluasi (Outcome)
Pasien menjalani Histerektomi Vaginal dengan High Uterosacral Ligament Suspension (HUSLS) bilateral, Kolporafi Anterior-Posterior dengan fasia fasia plikasi tanpa mesh sintetis, dan penempatan Transobturator Tape (TOT) suburetral sling. Pascaoperasi hari ke-2, kateter dilepas; tes residu berkemih < 50 mL tanpa gejala retensi. Pada follow-up 6 bulan: Titik C berada di -8 cm, tidak ada penonjolan dinding vagina (POP-Q Stage 0), kontinensia urin terjaga sempurna tanpa ngompol saat batuk atau aktivitas, dan USG ginjal konfirmasi traktus urinarius normal tanpa hidronefrosis berulang.
Poin Pembelajaran Kunci (Take-Home Pearls)
- ★POP-Q Stadium IV (procidentia) dapat menyebabkan komplikasi ekstra-genital berat berupa hidroureteronefrosis bilateral dan gagal ginjal akut obstruktif akibat kinking ureter di tepi hiatus genitalis.
- ★Reduksi mekanis segera menggunakan pesarium dan reposisi vagina adalah terapi inisial baku emas penyelamat ginjal.
- ★Pemeriksaan Occult SUI dengan tes reduksi prolaps wajib dilakukan pra-bedah untuk mendeteksi inkompetensi sfingter uretra intrinsik tersembunyi.
- ★Rekonstruksi kompartemen apikal (ligamen sakrouterina atau sakrospinosum) adalah kunci durabilitas anatomis jangka panjang pada bedah rekonstruksi panggul pervaginam.
- •IUGA / ACOG Committee Opinion No. 791: Pelvic Organ Prolapse (Obstet Gynecol 2019)
- •Wei JT, et al. A Midurethral Sling to Reduce Incontinence after Vaginal Prolapse Repair (OPUS Trial). N Engl J Med 2012
- •Brubaker L, et al. Abdominal Sacrocolpopexy with Burch Colposuspension to Reduce Postoperative SUI (CARE Trial). N Engl J Med 2006