Concealed Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Injury (OASIS Grade 3c) Following Vacuum Delivery
Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesis)
Seorang primipara 28 tahun melahirkan bayi 3.750 gram dengan ekstraksi vakum Kiwi indikasi kala dua memanjang (2.5 jam) dengan posisi oksiput posterior persisten. Penolong persalinan awal menduga hanya terdapat robekan perineum derajat 2 dan bersiap menjahit di ruang bersalin. Konsulen jaga melakukan pemeriksaan ulang terstruktur.
Tanda Vital & Pemeriksaan Fisik
Temuan Fisik: Keadaan umum baik, hemodinamik stabil. Tidak ada hematoma dinding perut.
Pemeriksaan Pelvis: Inspeksi perineum: Robekan garis tengah meluas dari introitus menuju anus. Pemeriksaan colok dubur bimanual (DRE): Jari telunjuk di dalam kanalis analis dan ibu jari di vagina. Teraba hilangnya ketebalan cincin sfingter anterior. Tampak berkas otot polos tebal berwarna putih mutiara terputus penuh (Internal Anal Sphincter / IAS terpisah), dan berkas otot lurik merah kecokelatan External Anal Sphincter (EAS) robek melebihi 50% ketebalannya. Mukosa anorektal intak mulus (tidak ada robekan menembus lumen rektum).
Hasil Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
| Pemeriksaan | Hasil | Rujukan |
|---|---|---|
| Hemoglobin | 11.8 g/dL | 11.0 - 14.0 g/dL |
| Leukosit | 12.400 / uL | 4.000 - 11.000 / uL |
| Trombosit | 240.000 / uL | 150.000 - 450.000 / uL |
Endoanal ultrasound (EAUS) bedside: Defek kontinuitas sudut 120 derajat pada cincin hipoekoik internal anal sphincter (IAS rupture) dan defek hiperekoik pada external anal sphincter (EAS >50% tear) -> Klasifikasi Sultan Derajat 3c.
Posko Pengambilan Keputusan Klinis
Diagnosis ditegakkan sebagai OASIS Grade 3c. Bidan mengusulkan untuk segera menjahit sfingter di atas tempat tidur bersalin dengan anestesi infiltrasi lokal Lidokain 1%.
Bagaimanakah lokasi dan protokol standar penanganan yang diwajibkan oleh pedoman internasional RCOG dan POGI?
Setuju untuk menjahit langsung di ranjang bersalin dengan Lidokain lokal agar menghemat biaya dan waktu kamar operasi.
Pindahkan pasien ke Kamar Operasi (OK), berikan antibiotik profilaksis IV spektrum luas, dan lakukan reparasi di bawah anestesi regional (spinal) atau umum dengan pencahayaan lampu operasi dan asisten bedah.
Pasien telah berada di kamar operasi di bawah anestesi spinal. Ujung-ujung sfingter dipaparkan dengan retraktor Gelpi dan dijepit klem Allis halus.
Teknik penjahitan dan pemilihan jenis benang manakah yang terbukti paling unggul untuk mengaproksimasi Internal Anal Sphincter (IAS) dan External Anal Sphincter (EAS)?
Jahit IAS dan EAS sekaligus dalam satu ikatan jahitan massal menggunakan benang Chromic Catgut 2-0.
Jahit IAS secara terpisah dengan jahitan matras interrupted menggunakan monofilamen PDS (polydioxanone) 3-0; lalu jahit EAS menggunakan teknik end-to-end atau overlapping menyertakan kapsul fasia dengan PDS 3-0 atau Vicryl 2-0.
Hasil Akhir Klinis & Evaluasi (Outcome)
Reparasi berhasil diselesaikan dengan jahitan IAS terpisah PDS 3-0 dan overlapping sphincteroplasty EAS PDS 3-0. Pemeriksaan colok dubur pasca-penjahitan mengonfirmasi cincin sfingter utuh simetris tanpa jahitan yang menembus mukosa rektum. Pasien diberikan Lactulose 15 mL 2 kali sehari selama 14 hari dan Sefiksim + Metronidazol oral selama 7 hari. Pada kunjungan evaluasi 12 minggu, pasien kontinen penuh terhadap flatus dan feses padat (Skor St. Marks: 0). Endoanal ultrasound follow-up memperlihatkan kontinuitas cincin IAS dan EAS yang utuh.
Poin Pembelajaran Kunci (Take-Home Pearls)
- ★Pemeriksaan colok dubur (DRE) pascapersalinan pervaginam wajib dilakukan untuk mendeteksi OASIS okulta.
- ★Klasifikasi Sultan membagi derajat 3 menjadi 3a (<50% EAS), 3b (>50% EAS), dan 3c (EAS + IAS robek).
- ★Reparasi OASIS harus dilakukan di kamar operasi di bawah anestesi regional atau umum.
- ★Internal Anal Sphincter (IAS) bertanggung jawab atas kontinensia pasif istirahat dan wajib dijahit tersendiri dengan benang monofilamen berpenyerapan lambat (PDS 3-0).
- •RCOG Green-top Guideline No. 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears (2020)
- •Sultan AH. Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clin Risk 1999
- •IUGA/ICS Joint Terminology and Classification of Pelvic Floor Trauma