Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM) at 27 Weeks with Chorioamnionitis and Maternal Septic Shock
Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesis)
Pasien primigravida 24 tahun usia kehamilan 27 minggu mengeluhkan keluar air-air jernih dari kemaluan sejak 5 hari lalu. Pasien awalnya berobat ke bidan desa dan dianjurkan tirah baring di rumah tanpa antibiotik karena keterbatasan akses transportasi rujukan geografis. Sejak 18 jam terakhir, air ketuban berubah menjadi keruh kekuningan dan berbau sangat menyengat (foul-smelling). Pasien mengalami demam tinggi menggigil, sesak napas cepat, ulu hati mual muntah, dan menjadi sangat mengantuk (letargis disorientasi) saat tiba di IGD RS Rujukan.
Tanda Vital & Pemeriksaan Fisik
Temuan Fisik: Pasien somnolen (GCS E3V4M5 = 12), sianosis perifer ringan, ekstremitas teraba hangat vasodilatasi syok distributif septic, oliguria (kateter urin hanya keluar 10 mL dalam 1 jam pertama). Abdomen: Fundus uteri 24 cm, miometrium teraba sangat tegang dan nyeri tekan ekstrem (uterine tenderness difus). Denyut jantung janin via doptone: 185 kali/menit (takikardia janin berat persisten).
Pemeriksaan Pelvis: Inspekulo steril: Vagina penuh cairan purulen keruh kekuningan berbau busuk mengalir deras dari ostium serviks terbuka 1 cm, tes lakmus (nitrazine paper) biru tua positif, pooling cairan purulen di forniks posterior.
Hasil Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
| Pemeriksaan | Hasil | Rujukan |
|---|---|---|
| Leukosit Darah | 31.200 / uL | 5.000 - 12.000 / uL (Shift to the left: Batang 22%) |
| Laktat Serum Darah | 4.2 mmol/L | < 2.0 mmol/L (Asidosis laktat berat - Syok Septik) |
| C-Reactive Protein (CRP) | 168 mg/L | < 5 mg/L |
| Prokalsitonin | 14.8 ng/mL | < 0.5 ng/mL (Sepsis bakterialis sistemik berat) |
| Kreatinin Serum | 1.65 mg/dL | 0.5 - 0.9 mg/dL (Acute Kidney Injury septic) |
| Trombosit | 92.000 / uL | 150.000 - 450.000 / uL (Konsumtif sepsis) |
USG Fetomaternal Bedside: Janin tunggal intrauterin, presentasi kepala. DVP cairan amnion = 0.6 cm (anhidramnion berat). Aktivitas gerak janin sangat minimal, pernapasan janin negatif (Skor Profil Biofisik Manning 2/10). Plasenta letak korpus posterior dengan echotexture heterogen menebal (tanda edema korioamnionitis). Kardiotokografi (KTG): Frekuensi dasar 185 dpm, variabilitas minimal (< 3 dpm), tidak ada akselerasi, deselerasi variabel deselerasi memanjang (Category III CTG - Pathological).
Kultur darah & usap serviks cito diambil: Pewarnaan Gram langsung cairan serviks menunjukkan kokus Gram-positif berantai berlimpah dan batang Gram-negatif dengan leukosit PMN penuh.
Posko Pengambilan Keputusan Klinis
Pasien primigravida 27 minggu mengalami syok septik maternal (MAP 57 mmHg, laktat 4.2 mmol/L, demam 39.5 C, leukosit 31.200, ketuban purulen). Suami pasien bertanya apakah persalinan dapat ditunda 48 jam agar obat pematangan paru janin (kortikosteroid) bekerja sempurna.
Bagaimana paket resusitasi sepsis maternal 1 jam (Surviving Sepsis Campaign 1-Hour Bundle) dan keputusan obstetrik yang benar terkait kehamilan 27 minggu ini?
Resusitasi cairan kristaloid cepat 30 mL/kgBB IV, ambil kultur darah cito sebelum antibiotik, mulai antibiotik spektrum luas intravena ganda segera (Ampisilin + Gentamisin + Klindamisin / Piperasilin-Tazobaktam), titrasi Norepinefrin target MAP >= 65 mmHg, dan SEGERA lakukan terminasi kehamilan tanpa menunda pematangan paru steroid.
Berikan tokolitik nifedipin untuk menghentikan his persalinan dan tunda persalinan 48 jam hingga injeksi Deksametason 4 dosis selesai diberikan.
Beri antipiretik oral dan observasi di ruang rawat biasa hingga hasil kultur darah keluar 3 hari lagi.
Pasien telah diresusitasi cairan 2.000 mL Hartmann solution dan infus Norepinefrin 0.15 mcg/kg/menit terpasang (MAP naik ke 68 mmHg). Antibiotik intravena masuk. Serviks terbuka 1 cm, tebal kaku, kepala di floating (station -3). KTG janin menunjukkan bradikardia persisten 90 dpm (dekompensasi asidemia asfiksia janin akut). Tim Neonatologi Level III telah siaga.
Apakah rute dan metode persalinan darurat yang paling tepat untuk menyelamatkan nyawa ibu dan janin?
Seksio Sesarea emergensi di bawah anestesi umum endotrakeal dengan proteksi hemodinamik ketat, disertai debridemen bilas kavum uteri antiseptik dan kultur plasenta.
Induksi persalinan dengan infus oksitosin bertahap dan tunggu persalinan normal pervaginam 24 jam.
Hasil Akhir Klinis & Evaluasi (Outcome)
Pasien menjalani seksio sesarea darurat dengan insisi segmen bawah rahim transversal. Bayi lahir sangat prematur 27 minggu berat 1.050 gram, Apgar 3/5, intubasi dan surfaktan diberikan langsung di ruang operasi oleh tim perinatologi, dirawat di NICU. Kavum uteri dibersihkan dari membran terinfeksi dan dicuci saline hangat. Pasien dirawat di ICU pascabedah dengan dukungan vasopressor selama 36 jam. Kultur darah dan cairan ketuban mengonfirmasi pertumbuhan Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus / GBS) sensitif ampisilin. Kadar laktat serum normal (< 1.5 mmol/L) pada jam ke-24 pascabedah, vasopressor disapih tuntas pada hari ke-3, fungsi ginjal kembali normal (kreatinin 0.72 mg/dL). Pasien ibu dipulangkan dalam kondisi sehat pada hari rawat ke-7. Bayi di NICU berhasil bertahan hidup melewati masa kritis prematuritas dan dipulangkan setelah 8 minggu perawatan inkubator.
Poin Pembelajaran Kunci (Take-Home Pearls)
- ★PPROM memutus barier anatomis traktus genitalis terhadap kavum amnion steril, membuka jalan invasi bakteri asendens memicu korioamnionitis.
- ★Korioamnionitis klinis dengan tanda sepsis sistemik adalah indikasi terminasi kehamilan segera terlepas dari usia gestasi; menunda persalinan untuk steroid adalah kontraindikasi berbahaya.
- ★Sepsis maternal berkembang jauh lebih cepat dan tersembunyi karena adaptasi hemodinamik kehamilan; penerapan skor qSOFA obstetrik (respirasi >= 22, perubahan mental, SBP <= 90) menyelamatkan nyawa bila dikenali dini.
- ★Resusitasi 1-hour bundle (cairan 30 mL/kg, kultur darah, antibiotik ganda spektrum luas, vasopressor) bersama source control operatif menurunkan mortalitas syok septik obstetri secara dramatis.
- •Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016
- •ACOG Practice Bulletin No. 217: Prelabor Rupture of Membranes (Obstet Gynecol 2020)
- •WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections
- •PNPK Tata Laksana Sepsis dan Infeksi Perinatal POGI 2023