Ruptured Interstitial (Cornual) Ectopic Pregnancy at 9 Weeks with Hemoperitoneum 1,800 mL & Hemodynamic Shock
Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesis)
Pasien wanita 30 tahun riwayat salpingektomi kiri atas indikasi KTD 2 tahun lalu, saat ini terlambat haid 9 minggu dengan tes kehamilan urin positif. Dua jam sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba mengalami nyeri perut hebat kolik di fosa iliaka dekstra yang menjalar ke seluruh dinding perut dan bahu kanan (tanda Kehr positif). Pasien pingsan (sinkop) di kamar mandi dan ditemukan keluarga dalam keadaan pucat pasi dan basah oleh keringat dingin. Tidak ada riwayat perdarahan bercak pervaginam sebelumnya.
Tanda Vital & Pemeriksaan Fisik
Temuan Fisik: Pasien letargis, konjungtiva sangat pucat (anemis berat), akral dingin basah dengan CRT > 4 detik. Abdomen distensi, teraba sangat tegang (defans muskular positif di seluruh regio), nyeri tekan dan nyeri lepas (Blumberg sign) positif difus, pekak beralih (shifting dullness) positif kuat.
Pemeriksaan Pelvis: Inspekulo: Vagina bersih, ostium tertutup, sedikit darah gelap di forniks posterior. VT: Nyeri goyang porsio (cervical motion tenderness) sangat hebat (Sandel sign positif), forniks posterior menonjol dan sangat nyeri tekan (hematokel kavum Douglas).
Hasil Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
| Pemeriksaan | Hasil | Rujukan |
|---|---|---|
| Hemoglobin Cito | 6.2 g/dL | 12.0 - 15.0 g/dL (Anemia hemoragik berat) |
| Hematokrit Cito | 18.5% | 36 - 45% |
| Trombosit | 115.000 / uL | 150.000 - 450.000 / uL |
| Kuantitatif beta-hCG | 34.500 mIU/mL | Tinggi sesuai usia gestasi 9 minggu |
| Fibrinogen Serum | 145 mg/dL | 200 - 400 mg/dL (Konsumtif koagulopati dini) |
Bedside FAST & USG Ginekologi Gawat Darurat: Kavum endometrium kosong tebal 14 mm (garis desidua intak tanpa kantung gestasi). Di kornu uteri dekstra tampak massa eksentrik asimetris berukuran 4.5 x 4.0 cm dengan kantung gestasi berisi embrio (CRL 22 mm, FHR 152 dpm). Kantung gestasi dikelilingi oleh lapisan miometrium yang sangat tipis (< 4 mm) di aspek superolateral, tampak defek robekan fokal pada dinding serosa kornu dengan jet vaskular aktif pada Doppler warna (interstitial line sign positif). Cairan bebas anekoik masif (darah) mengisi kavum Douglas, fosa splenorenal, dan fosa hepatorenal (Morrison pouch positif, estimasi hemoperitoneum > 1.500 mL).
Posko Pengambilan Keputusan Klinis
Pasien tiba di ruang tindakan resusitasi bedah. TD 76/42, HR 128 filiformis, Hb 6.2 g/dL, FAST positif di Morrison pouch. Pasien dalam ancaman henti jantung hipovolemik.
Apakah paket resusitasi cairan dan hemostatik komprehensif yang wajib segera dieksekusi sebelum dan selama persiapan kamar operasi?
Aktivasi Protokol Transfusi Masif (MTP rasio 1:1:1 PRBC, FFP, Trombosit), pasang 2 jalur IV kanula kaliber besar (16G), infus kristaloid hangat bertekanan cepat terbatas (resusitasi hipotensif permisif MAP ~60-65 mmHg), injeksi Asam Traneksamat 1 g IV, dan hubungi tim anestesi untuk laparotomi eksplorasi emergensi.
Berikan infus kristaloid Normal Saline 4.000 mL secara cepat hingga tekanan darah sistolik mencapai 130 mmHg sebelum memanggil dokter anestesi.
Tunggu hasil crossmatch darah 4 jam kemudian baru membawa pasien ke kamar operasi.
Di kamar operasi, dilakukan laparotomi mediana darurat. Ditemukan hemoperitoneum masif 1.800 mL darah dan bekuan. Robekan 3.5 cm aktif menyembur di kornu uteri dekstra tempat insersi segmen intramural tuba Fallopii (kehamilan interstisial). Pasien berusia 30 tahun dan sangat menginginkan kehamilan di masa depan.
Bagaimana teknik bedah rekonstruksi kornu yang tepat untuk menghentikan perdarahan vaskular kornu sekaligus menjaga integritas anatomis uterus (fertility-sparing)?
Klem hemostatik cabang asenden arteri uterina dan kolateral arteri ovarika dekstra, reseksi baji kornu (cornual wedge resection) secara presisi, lalu rekonstruksi miometrium kornu uteri dengan jahitan interlocking multitier / figure-of-eight benang absorbable delayed (Vicryl/PDS) berlapis rapat.
Lakukan histerektomi totalis abdominal radikal tanpa mempertimbangkan keinginan preservasi fertilitas pasien.
Hasil Akhir Klinis & Evaluasi (Outcome)
Eksplorasi laparotomi sukses mengevakuasi hemoperitoneum 1.850 mL. Dilakukan klem hemostatik hemostasis dan cornual wedge resection dekstra dengan jahitan miometrium 3 lapis yang solid. Transfusi intraoperatif: 4 unit PRBC, 4 unit FFP, 1 pooled thrombocyte; asam traneksamat 1 g IV. Pascabedah tekanan darah stabil 115/72 mmHg, Hb 10.4 g/dL. Pasien pulih baik dan dipulangkan pada hari rawat ke-4. Konseling pascabedah ditekankan secara krusial: pada kehamilan berikutnya di masa depan, pasien wajib menjalani pemeriksaan USG letak kantung gestasi sejak usia 5-6 minggu, serta persalinan WAJIB melalui Seksio Sesarea elektif sebelum mulainya tanda inpartu (usia 37-38 minggu) karena risiko tinggi ruptur uteri pada bekas luka reseksi kornu.
Poin Pembelajaran Kunci (Take-Home Pearls)
- ★Kehamilan interstisial (sering disebut ektopik kornual) berada pada segmen proksimal tuba Fallopii yang melintasi dinding otot miometrium tebal.
- ★Karena dikelilingi otot miometrium yang lebih tebal dibanding ampula, kehamilan ini dapat bertahan lebih lama (hingga 8-12 minggu) sebelum akhirnya pecah.
- ★Saat terjadi ruptur, perdarahan berlangsung katastrofik dan deras karena vaskularisasi ganda dari arteri uterina dan arteri ovarika.
- ★Reseksi baji kornu (cornual wedge resection) dengan jahitan miometrium berlapis adalah prosedur pilihan penyelamat jiwa dan fertilitas.
- ★Pasien pasca-reseksi kornual memiliki kontraindikasi mutlak persalinan pervaginam di kemudian hari; seksio sesarea elektif wajib dijadwalkan.
- •ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy (Obstet Gynecol 2018)
- •RCOG Green-top Guideline No. 21: The Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy
- •Barnhart KT. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 2009